天津建新泰隧道工程有限公司“6.6”事故

調(diào)查報(bào)告

2021年6月6日21:00點(diǎn)左右，位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)板鄉(xiāng)望峰道班中國(guó)交建新疆烏尉公路包PPP項(xiàng)目WYTJ-05標(biāo)段天山勝利隧道中間輔助服務(wù)隧道(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中洞)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，烏魯木齊縣人民政府于2021年6月11日決定成立“6.6”事故調(diào)查組。調(diào)查組由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣交通運(yùn)輸局、縣公安局、縣總工會(huì)、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府組成，對(duì)烏尉公路WYTJ--05標(biāo)段“6.6”事故展開(kāi)全面調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查看監(jiān)控、調(diào)查取證、調(diào)閱資料和人員問(wèn)詢(xún)等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范整改的措施和建議。

一、事故單位基本情況

     天山勝利隧道位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)境內(nèi)，中間輔助服務(wù)隧道是由天津建新泰隧道工程有限責(zé)任公司勞務(wù)分包，施工作業(yè)方式為T(mén)BM掘進(jìn)方式。天津建新泰隧道工程有限責(zé)任公司作為乙方于2020年6月20日和甲方（中交一  公局集團(tuán)有限公司新疆烏尉公路包PPP項(xiàng)目WYTJ--05標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理部）簽訂了天山勝利隧道TBM掘進(jìn)工程勞務(wù)分包合同。

天津建新泰隧道工程有限公司注冊(cè)地址：天津市津南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)（西區(qū)）香港街3號(hào)A座406-204室；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：周*茶；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911201120731446622；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(津)JZ安許證字［2018］LB0006853；有效期：2018年08月30日至2021年08月30日，發(fā)證機(jī)關(guān)：天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年6月6日晚上8點(diǎn)50分左右，在中洞進(jìn)行隧道噴漿工作的噴混班工人何*、郭*紅和噴漿工胡*輝在對(duì)隧道進(jìn)行混凝土噴漿作業(yè)，何*、郭*紅負(fù)責(zé)混凝土的輸送。20點(diǎn)50左右，何*發(fā)現(xiàn)混凝土罐里的混凝土太稠，混凝土無(wú)法正常從輸料管道輸送到噴頭處，何*就把混凝土罐停下來(lái)，將混凝土罐進(jìn)料口打開(kāi)，往里加水。在加水過(guò)程中，混凝土罐突然轉(zhuǎn)動(dòng)，何*就對(duì)站在旁邊的郭*紅示意說(shuō)，去把電機(jī)控制開(kāi)關(guān)關(guān)了，郭*紅隨手將電機(jī)控制開(kāi)關(guān)擰了一下，混凝土罐突然脫離原位，將罐體邊的何*擠住。見(jiàn)此狀況，郭*紅馬上去TBM主控制室叫人救援，正在主控制室的熊*壹經(jīng)理立即通過(guò)主控制室廣播叫人前來(lái)?yè)尵取＞仍藛T到達(dá)后用吊帶將混凝土罐捆住，然后用起重機(jī)把混凝土罐吊起來(lái)，把何*救了出來(lái)。隨后公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安排車(chē)輛準(zhǔn)備把何*送到自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行就治，并給120打電話(huà)請(qǐng)求救援。21點(diǎn)40分左右送人車(chē)輛在后峽碰到120急救車(chē)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)何*檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)何*的生命體征已給非常微弱了，120醫(yī)護(hù)人員就放棄了搶救，但他們還是抱著一線(xiàn)希望將何*送到自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，23點(diǎn)到達(dá)醫(yī)院后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生確診何*已沒(méi)有生命體征。

三、事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者：何*，男，漢族，38歲，甘肅省靖遠(yuǎn)縣東升鄉(xiāng)東升村人，身份證號(hào)：620421********4810

四、事故造成的經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失135萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

    何*在向混凝土罐注水時(shí)，未使用手動(dòng)制動(dòng)，在往混凝土罐注水過(guò)程中罐體失去平衡，至使罐體轉(zhuǎn)動(dòng)，并處置不當(dāng)，造成罐體脫離原位，將何*擠壓身亡。

（二）間接原因

操作規(guī)程不完善，工人缺乏應(yīng)急處置基本知識(shí)和基本安全知識(shí)，不按操作規(guī)程作業(yè)是造成這次事故的間接原因。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起違規(guī)作業(yè)造成作業(yè)工人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故單位責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一） 天津建新泰隧道工程有限公司未能系統(tǒng)的對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，噴混班當(dāng)班工人不具備本崗位安全操作、應(yīng)急處置等知識(shí)和技能，操作規(guī)程不完善，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定，導(dǎo)致這起事故的發(fā)生，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)天津建新泰隧道工程有限公司罰款  30萬(wàn)元。

（二）周*茶，天津建新泰隧道工程有限公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，不能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未能及時(shí)排除安全隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第三款之規(guī)定，造成發(fā)生死亡1人的事故，對(duì)此事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)周勤茶罰款上一年（2020年）收入的百分之三十的罰款 。

（三） 王*強(qiáng)，天津建新泰隧道工程有限公司天山團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，天山勝利隧道工地負(fù)責(zé)人，不按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，工人缺乏應(yīng)急處置的基本知識(shí)和技能，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款、第五款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)王生強(qiáng)罰款上一年（2020年）收入的百分之三十的罰款。

（四）何*，天津建新泰隧道有限公司天山勝利隧道工地噴混班工人，在對(duì)混凝土罐進(jìn)行注水作業(yè)時(shí)沒(méi)有按規(guī)定對(duì)混凝土罐進(jìn)行手動(dòng)制動(dòng)，造成在注水作業(yè)時(shí)混凝土罐失去平衡發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，致使事故發(fā)生，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任，簽于何忠在此事故中身亡，不再追究其責(zé)任。

（五）郭*紅，天津建新泰隧道有限公司天山勝利隧道工地噴混班工人，對(duì)操作規(guī)程不熟悉，現(xiàn)場(chǎng)處置能力差，造成操作失誤，對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任，建議天津建新泰隧道工程有限公司按公司有關(guān)規(guī)定處理。

八、事故的防范措施和建議

1、完善操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并不斷對(duì)員工進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作考核，掌握和熟知本崗位機(jī)械設(shè)備的性能和使用要求；

2、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，教育員工遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)施工，杜絕違規(guī)違章操作；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，提高工人應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力；

4、按照“四不放過(guò)”原則，召開(kāi)職工大會(huì)，通報(bào)事故情況和處理意見(jiàn)，制定整改措施，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的安全防范工作。

5、中交一公局集團(tuán)有限公司新疆烏尉公路包PPP項(xiàng)目WYTJ--05標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理部必須按要求對(duì)天津建新泰隧道有限公司遵守執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的情況經(jīng)常性的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向他們反饋，督促他們?cè)谙奁趦?nèi)整改完畢；

6、縣交通運(yùn)輸局要定期組織專(zhuān)家對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，查安全隱患、工人是否遵守安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、施工單位領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員履職情況等；

7、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)要堅(jiān)持安全生產(chǎn)屬地管理原則，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和員工安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、政策和相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位提升安全生產(chǎn)保障能力。