新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司“4.1”事故

調(diào)查報(bào)告

2021年4月1日18:28左右，位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)的新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司砂場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱砂場(chǎng)），二號(hào)生產(chǎn)線發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成一人死亡。

事故發(fā)生后，市、縣有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故進(jìn)行初步調(diào)查了解，要求安撫好遇難者家屬，并指導(dǎo)事故處理工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，2021年4月3日烏魯木齊縣人民政府決定成立事故調(diào)查組，由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)、水西溝鎮(zhèn)人民政府等單位組成新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司砂場(chǎng)“4.1”事故調(diào)查組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等，查明事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范整改的措施和建議。

一、事故單位基本概況

新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司砂場(chǎng)位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)境內(nèi)，公司注冊(cè)地址烏魯木齊縣南旅基地雪玲路102號(hào)，一號(hào)樓221室，法定代表人蘆* 玲，公司經(jīng)理甘*波。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9165012MA78386Q6L,企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。采礦許可證證號(hào)：C6501212019067100148081，有效期限：2020年6月17日至2021年12月17日。礦區(qū)面積1.0783K㎡，生產(chǎn)規(guī)模為3103㎡/ɑ。采礦作業(yè)區(qū)開采方式采用露天凹陷露天式開采，開采順序采用自上而下水平分層臺(tái)階式開采。

該砂場(chǎng)于2019年3月開工建設(shè)，目前有兩條生產(chǎn)線工人80多名，產(chǎn)品均為建筑用砂，由于新疆的氣候條件，砂場(chǎng)由于是露天開采，屬于季節(jié)性生產(chǎn)，生產(chǎn)時(shí)間一般是每年的4月初到10月底。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月1日下午18時(shí)28分左右，新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司砂場(chǎng)維修班維修工李能華在砂場(chǎng)二號(hào)生產(chǎn)線臨時(shí)維修區(qū)域?qū)φ駝?dòng)篩料斗進(jìn)行改裝作業(yè)，李*華站在料斗的東側(cè)，在敲料斗北側(cè)料斗和鋼管架子的連接點(diǎn)時(shí)，料斗東側(cè)的鐵架和料斗鋼板脫離，鐵架倒地，將站在料斗東側(cè)作業(yè)的李*華當(dāng)即砸到，鐵架壓在李*華的胸口上，現(xiàn)場(chǎng)工人和正好到二號(hào)生產(chǎn)線檢查工作的砂場(chǎng)廠長(zhǎng)宋*強(qiáng)將鐵架抬起，將李*華從鐵架下平移出來(lái)，宋*強(qiáng)當(dāng)即給120打電話，大概30分左右120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救李能華已無(wú)生命跡象。

經(jīng)調(diào)查，該砂場(chǎng)二號(hào)生產(chǎn)線振動(dòng)篩料斗改裝工作是由二號(hào)生產(chǎn)線隊(duì)長(zhǎng)高*奎在2021年3月28日安排的，3月29日的維修工馬*良和李*華看了改裝設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)，3月31日開始進(jìn)行改裝作業(yè)。3月31日共有4人從事改裝作業(yè)，他們是馬*良、李*華、二號(hào)線裝載機(jī)司機(jī)來(lái)*康、汽車駕駛員宋*川， 來(lái)*康和宋*川是高*奎安排給維修工當(dāng)助手的。

三、事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者，李*華，男，漢族，52歲，甘肅省古浪縣民權(quán)鄉(xiāng)西川村人，身份證號(hào)：622323****5516。

四、事故造成的經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因：

振動(dòng)篩料斗在進(jìn)行改裝作業(yè)時(shí)沒(méi)有任何安全設(shè)施，李能華安全意識(shí)淡薄，是造成這次事故的直接原因。

（二）間接原因：

在改裝作業(yè)前，沒(méi)有制定改裝方案，作業(yè)規(guī)程、安全措施，李能華無(wú)電焊工操作證，開工前沒(méi)有進(jìn)行培訓(xùn)違規(guī)無(wú)證作業(yè)，不能認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，是造成這次事故的間接原因。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起違規(guī)作業(yè)的責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任的處理建議

（一）新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司未能對(duì)李能華進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，李能華沒(méi)有焊工操作證就從事電焊作業(yè)，沒(méi)有向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，防范措施，沒(méi)有制定安全措施，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條、第四十一條之規(guī)定，導(dǎo)致這起事故發(fā)生，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)新疆聚砼恒業(yè)建材有限公司罰款25萬(wàn)元。

（二）甘曉波，新疆聚砼恒業(yè)建材有限責(zé)任公司經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，不能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，造成發(fā)生死亡1人的事故，對(duì)此事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)甘曉波罰款上一年（2020年）收入的百分之三十的罰款。

（三）砂場(chǎng)廠長(zhǎng)宋永強(qiáng)，作為砂場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員，不能認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能及時(shí)排查處本單位的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)違反操作規(guī)程的行為未能制止和糾正，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款、第六款之規(guī)定，對(duì)此事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù) 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)宋永強(qiáng)罰款上一年（2020年）收入的百分之三十的罰款。

 八、事故的防范措施和建議

（一）認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)事故隱患排查制度，吸取事故教訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理規(guī)定；

（二）對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，提高操作技能，遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)；

（三）定期不定期進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)缺陷，消除隱患；

（四）特種作業(yè)人員必須持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各崗位，各工種作業(yè)人員的行為；

（五）嚴(yán)格落實(shí)“三同時(shí)”制度,并做好應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)和定期演練，預(yù)防事故的發(fā)生，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力；

（六）企業(yè)所轄水西溝鎮(zhèn)人民政府應(yīng)經(jīng)常性的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位排查和治理各類事故隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法行為及時(shí)制止；

（七）認(rèn)真總結(jié)這次事故教訓(xùn)分析事故原因，提出防范措施，杜絕類似事故的發(fā)生。