天津建新泰隧道工程有限公司“3.4”事故

調(diào)查報告

2022年3月4日10:30點左右，在位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)板鄉(xiāng)望峰道班處隧道工程中間輔助服務(wù)隧道的渣石皮帶輸送機發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，烏魯木齊縣人民政府于2022年3月10日決定成立“3.4”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣交通運輸局、縣公安局、縣總工會、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府組成，對“3.4”事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料和人員問詢等，查明了事故經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了防范整改的措施和建議。

• 事故單位基本情況

望峰道班處隧道位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)境內(nèi)，中間輔助服務(wù)隧道是由天津建新泰隧道工程有限責(zé)任公司勞務(wù)分包施工。天津建新泰隧道工程有限公司注冊地址：天津市津南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（西區(qū)）香港街3號A座406-204室；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：周*茶；統(tǒng)一社會信用代碼：9112011*******6622；安全生產(chǎn)許可證編號：(津)JZ安許證字［2018］LB*****53；有效期：2021年08月25日至2024年08月25日，發(fā)證機關(guān)：天津市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委員會；發(fā)證日期：2021年08月25日。

• 事故發(fā)生經(jīng)過

天津建新泰隧道工程有限公司分包的天山勝利隧道中間輔助服務(wù)隧道生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)基本上由兩大塊組成，一是隧道掘進；二是渣石運輸，將隧道掘進中產(chǎn)生的渣石通過皮帶輸送機運至渣石堆放處進行處理。皮帶輸送機由隧道內(nèi)皮帶輸送機和隧道外皮帶輸送機兩部分組成，隧道外皮帶輸送機采用全封閉皮帶走廊方式，以減少皮帶輸送機在運行中對環(huán)境的污染和保障皮帶輸送機的安全正常運行。皮帶輸送機每天兩班運行，每班8人至10人，白班有兩名清潔工對皮帶機走廊進行清掃保潔，保證皮帶運輸機走廊環(huán)境干凈、整潔。

2022年3月4日上午10點30分鐘左右，皮帶輸送機清潔工歐*吉（彝族），來到陳*（辦公室主任）辦公室，告訴他皮帶機出事了，把人絞住了。陳林馬上給張*強（工地現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）、王*軍（皮帶班班長）打電話告知此事，正在一號皮帶輸送機（離出事地點500米處）和工人一起工作的王*軍立即讓工人拉下皮帶機緊急停止開關(guān)，并帶領(lǐng)現(xiàn)場工人趕到出事地點對出事的工人吉*木進行搶救，隨后張*強也趕到了事故現(xiàn)場。在事故現(xiàn)場工人吉*木右手臂卷入皮帶和托輥中間，頭上戴著安全帽，人已懸空，處于昏迷狀態(tài)。搶救人員先用撬杠撬皮帶，但皮帶太緊，無法撬動，張*強就指揮工人將托輥卸下來，才將其右手臂從皮帶和托輥之間取出，隨后由駐地120急救車在中午13點送到烏魯木齊市友誼醫(yī)院搶救，因傷勢嚴(yán)重，搶救無效于當(dāng)日下午17點30分左右死亡。

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查，事故地點位于離二號皮帶機卸料口5米遠(yuǎn)的返程托輥處，當(dāng)時皮帶輸送機人行道側(cè)的安全防護鐵鏈已打開。

三、事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者，吉*木，女，彝族，47歲，四川省越西縣爾覺鄉(xiāng)乃加村人，身份證號：××××××××××××××××××，皮帶班清潔工，2021年12月底來此工作。

四、事故造成的經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失165萬元。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

吉差什古木在皮帶輸送機下方做清理渣石工作中，右臂不慎卷入皮帶機和托輥中間，造成腦干損傷和右側(cè)肋骨骨折，致其死亡。

（二）間接原因

1、工人缺乏基本的安全知識。皮帶輸送機安全操作規(guī)程規(guī)定，嚴(yán)禁不停機進行清掃、修理和更換托輥等作業(yè)。但吉*木在皮帶機運行的狀態(tài)下站在皮帶輸送機下方從事清掃作業(yè)，致其右臂卷入皮帶和托輥之間，造成腦干損傷，搶救無效死亡。

2、工人安全教育不到位。對工人入廠前的安全教育沒有針對各崗位存在的危險因素進行培訓(xùn)，沒有對應(yīng)急預(yù)案進行演練，工人缺乏應(yīng)急處置能力，加上工人的文化程度不高，發(fā)生事故時不知如何處置，不能在第一時間采取應(yīng)急處置措施和報告，延誤了最佳搶救時間。

3、不能嚴(yán)格執(zhí)行安全管理的規(guī)定和制度。天津建新泰隧道工程有限公司不能認(rèn)真落實和執(zhí)行有關(guān)安全管理規(guī)定和制度，不按要求對皮帶運輸機的運行狀況進行巡查，對存在的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和排除。

4、主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員對本單位的安全管理工作不到位，對本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案沒有組織工人進行認(rèn)真學(xué)習(xí)，未能對應(yīng)急預(yù)案進行演練。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起違反操作規(guī)程造成作業(yè)工人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對事故單位責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人的處理建議。

（一） 天津建新泰隧道工程有限公司未能系統(tǒng)的對工人進行安全教育培訓(xùn)。當(dāng)班清潔工人吉*木對本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程未能系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，缺乏安全意識，未能掌握本崗位的安全操作技能，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款之規(guī)定，導(dǎo)致這起事故的發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對天津建新泰隧道工程有限公司罰款35萬元。

（二）周*茶，天津建新泰隧道工程有限公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，不能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未能及時排除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三款、第六款之規(guī)定，造成發(fā)生死亡1人的事故，對此事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對周勤茶處上一年（2021年）收入的百分之四十的罰款 。

（三） 張*強，天津建新泰隧道工程有限公司天山勝利隧道工地負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)天山勝利隧道工地的安全生產(chǎn)工作。作為工地負(fù)責(zé)人未能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定對員工進行系統(tǒng)的安全教育和培訓(xùn)，未能組織本單位的應(yīng)急救援演練，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第四款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對張富強處上一年（2021年）收入的百分之四十的罰款。

（四）王*強，天津建新泰隧道工程有限公司天山團隊隊長，負(fù)責(zé)天山勝利隧道工地安全生產(chǎn)工作，對存在的安全隱患不能及時排查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對王生強處上一年（2021年）收入的百分之四十的罰款。

（五）吉*木，天津建新泰隧道有限公司天山勝利隧道工地皮帶班工人，違規(guī)進入皮帶輸送機下方進行清潔工作，造成右臂卷入皮帶和托輥之間致使事故發(fā)生，對此事故負(fù)直接責(zé)任，簽于吉差什古木在此事故中身亡，不再追究其責(zé)任。

（六）王*軍，天津建新泰隧道有限公司天山勝利隧道工地皮帶班班長，不按規(guī)定對皮帶機運行期間的安全狀況進行巡查，對此事故負(fù)有責(zé)任，建議天津建新泰隧道工程有限公司按公司有關(guān)規(guī)定對其處理。

八、事故的防范措施和建議

1、完善操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并不斷對員工進行安全學(xué)習(xí)教育，對工人進行現(xiàn)場操作考核和應(yīng)急處置操作，掌握和熟知本崗位機械設(shè)備的性能和使用要求；

2、加強對從業(yè)人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)，教育員工遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行生產(chǎn)作業(yè)，杜絕違規(guī)違章操作；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，定期進行應(yīng)急預(yù)案演練，提高工人應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力；

4、按照“四不放過”原則，召開職工大會，通報事故情況和處理意見，制定整改措施，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患，做好各個環(huán)節(jié)的安全防范工作。

5、天津建新泰隧道有限公司必須遵守執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的情況經(jīng)常性的檢查，對發(fā)現(xiàn)、反饋的問題及時在限期內(nèi)整改完畢；

6、縣交通運輸局要定期組織專家對施工現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)檢查，查安全隱患、查工人是否遵守安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、施工單位領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員履職情況等；

7、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府要堅持安全生產(chǎn)屬地管理原則，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，加強對各生產(chǎn)經(jīng)營單位和員工安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、政策和相關(guān)知識的宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位提升安全生產(chǎn)保障能力。

烏魯木齊縣“3.4”事故調(diào)查組

二〇二二年四月二十八日