國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》，國務(wù)院新聞辦公室8月1日下午舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，介紹有關(guān)情況并答記者問。一起來看——

這次《指導(dǎo)意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員的社保制度，全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應(yīng)群眾關(guān)切，尤其是聚焦中小學(xué)生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新的成效。

一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。

文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫(yī)療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結(jié)算。

另一方面，共濟地域進一步擴大。

計劃兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。當然，要強調(diào)的是，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。

連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。

如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

基金零報銷激勵

基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。

如果當年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%。

舉個例子：

如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

按照激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。

《指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。

同時，考慮到參保人的實際情況，允許參保人通過繳費修復(fù)變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。

這項舉措也是維護全體參保人的權(quán)益，如果都是生病之后再來繳費參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運行。

根據(jù)國家醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)，20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個年齡段的住院率，分別是7%、8%、10%、14%。如果加上有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個年齡段分別是9%、11%、15%和23%，比例還是挺高的。這四個年齡段住院的次均費用分別是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超過7000塊。這四個年齡段最高的費用分別是205萬元、441萬元、380萬元、357萬元，疾病風(fēng)險是很大的?！皩幙杀６鵁o用，不可用時沒?！?。

財政補助標準也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長了30多倍。我們也統(tǒng)計了一下，2019-2023年，各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。2024年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規(guī)模也相應(yīng)增加。

各級財政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后的個人自付費用給予進一步的救助。2019-2023年，中央財政一共下達城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金1507億元。

●各級財政持續(xù)加大對居民醫(yī)保參保財政補助力度，醫(yī)療救助根據(jù)困難程度對困難群眾參保個人繳費部分給予分類資助，其中全額資助特困人員，定額資助低保對象以及符合條件的防止返貧監(jiān)測對象。

●以低保對象為例，2023年個人繳費380元，醫(yī)療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。

在提升管理服務(wù)水平方面：

●指導(dǎo)各地以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，建立困難群眾資助參保臺賬，依托部門間信息共享機制，加大參保信息的核查比對，確保應(yīng)保盡保。

●改進征繳方式，對全額資助參保的困難群眾免征代繳，定額資助的實行差額征繳，減輕群眾繳費負擔(dān)。

在加強部門工作協(xié)同方面：

健全醫(yī)保、民政、財政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、稅務(wù)等部門參與的困難群眾參保工作協(xié)同機制，協(xié)同加大參保動員，暢通參保繳費渠道，確保政策宣傳到位、資助精準到人。2023年醫(yī)療救助共資助8020萬困難群眾參保，監(jiān)測的農(nóng)村低收入人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99%以上。

保住院：政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。

目前居民醫(yī)保實行市地級統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力有所差異。

總的來看，全國政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到當?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。

保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。

在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。

同時，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費用而非病種對門診醫(yī)療費用進行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用納入報銷范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例從50%起步。

2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設(shè)起付線，報銷比例達到50%以上?！皟刹　遍T診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔(dān)860億元。

保大?。簾o需另行繳費即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。

參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費支出，通過基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。

以2023年為例，大病患者報銷水平在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上再提高至少15個百分點，參?；颊叩馁M用負擔(dān)大大減輕。

保生育：生育醫(yī)療費用待遇保障持續(xù)加強。

居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費用，對分娩等生育醫(yī)療費用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關(guān)流程進行報銷。