公示《農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告》
農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告
2023年3月4日10時59分，位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目工程工地發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)烏魯木齊縣人民政府授權(quán)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣建設(shè)局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣行政執(zhí)法局、縣總工會、水西溝鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)技術(shù)專家組成的“3·4”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，現(xiàn)形成報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.項目總承包單位：烏魯木齊交旅投建設(shè)有限公司，信用代碼：91*******************9K，注冊地址：新疆烏魯木齊市天山區(qū)文藝路233號宏源大廈11樓，法定代表人：時*，職務(wù)：公司原黨支部書記、董事長，中共黨員，經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍：（一）許可項目：建設(shè)工程施工；餐飲服務(wù)；建設(shè)工程設(shè)計。（二）一般項目：園林綠化工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；花卉綠植租借與代管理；禮品花卉銷售；花卉種植；城市綠化管理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；建筑材料銷售；小微型客車租賃經(jīng)營服務(wù)；環(huán)境衛(wèi)生公共設(shè)施安裝服務(wù)；建筑裝飾材料銷售；國內(nèi)貿(mào)易代理；裝卸搬運；電子專用設(shè)備銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品零售；化工產(chǎn)品銷售(不含許可類化工產(chǎn)品)；化工產(chǎn)品生產(chǎn)(不含許可類化工產(chǎn)品)；汽車零配件批發(fā)；汽車零配件零售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；非居住房地產(chǎn)租賃；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；該企業(yè)為烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目總承包方。
2.消防專業(yè)分包單位：上海石化消防工程有限公司博州分公司，信用代碼：91652701072242260T，注冊地址：新疆博州博樂市北京路374號（豫康苑小區(qū)1號樓3單元102室），法定代表人：潘**；職務(wù)：公司負(fù)責(zé)人，中共黨員，經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍：消防工程，消防器材銷售維修，建筑工程，裝飾工程，市政工程，鋼結(jié)構(gòu)制作，油漆保溫，防腐工程，土方工程，管道工程（除特種設(shè)備），管道機(jī)械（除特種設(shè)備）維修，消防設(shè)施維護(hù)及保養(yǎng)（企業(yè)經(jīng)營涉及行政許可的，憑許可證經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）
（二）事故地點情況
事故地點位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目工程工地。
二、事故經(jīng)過、應(yīng)急響應(yīng)救援情況及應(yīng)急處置評估
（一）事故經(jīng)過
3月4日上午，上海石化消防工程有限公司博州分公司安排作業(yè)人員在烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目國學(xué)館1層?xùn)|南角進(jìn)行消防噴淋管線拆除施工作業(yè)。10點59分,管理人員孫**發(fā)現(xiàn)臨時雇傭人員畢**（死者）在升降平臺（設(shè)備編號jh70673，設(shè)備型號1012，檢修時間2023年2月6日，功能正常，不屬于特種設(shè)備）上，登高車護(hù)欄已將畢**（死者）頭部與頂部混凝土梁相夾，升降平臺操作遙控器在畢**（死者）手中緊握，此時升降平臺仍在上升，孫**第一時間摁下升降平臺下作業(yè)緊急下降按鈕，并與現(xiàn)場帶班人員諶**將畢**（死者）抬至臨近空曠區(qū)域門板上平放，并撥打120搶救，11點12分，120急救車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，宣布畢**死亡。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，10點59左右，目擊者孫**第一時間摁下升降平臺下作業(yè)緊急下降按鈕，并與現(xiàn)場帶班人員諶**將畢**（死者）抬至臨近空曠區(qū)域門板上平放，并撥打120搶救，11點12分，120急救車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，宣布畢**死亡。
（三）應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時摁下升降平臺下作業(yè)緊急下降按鈕，撥打120急救電話，并到主干道引導(dǎo)救護(hù)車入場，處置得當(dāng)。政府相關(guān)部門能夠嚴(yán)格履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)，到達(dá)事故現(xiàn)場后有序開展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會影響。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
畢**，男，漢族，身份證號：62********************13，戶籍所在地：甘肅省民勤縣三雷鎮(zhèn)建新村七社3號，在本次事故中死亡。未與上海石化消防簽訂雇傭協(xié)議，未持有高處作業(yè)證。
（二）事故造成的經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。
四、相關(guān)單位安全管理情況
1.烏魯木齊交旅投建設(shè)有限公司能夠落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。組織制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，公司主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員定期對項目進(jìn)行檢查，對項目部的新進(jìn)場員工進(jìn)行公司級安全教育培訓(xùn)，并記錄建檔。
2.上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。
五、事故原因技術(shù)分析
作業(yè)人員畢**操作登高作業(yè)平臺未按操作規(guī)程操作，登高車護(hù)欄將頭部與頂部混凝土梁相夾導(dǎo)致死亡。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)
（一）直接原因
作業(yè)人員畢**（死者）操作登高作業(yè)平臺未按操作規(guī)程操作，登高車護(hù)欄將頭部與頂部混凝土梁相夾導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因
上海石化消防工程有限公司博州分公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未有效組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未安排專人對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理；對作業(yè)過程中危險源沒有辨識。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)為，烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目工程“3·4”機(jī)械傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任分析及處理意見
（一）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項、第七項之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對上海石化消防工程有限公司博州分公司處人民幣500000元罰款的行政處罰。
（二）對事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.潘**，上海石化消防工程有限公司博州分公司法定代表人，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，給予潘**上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。
2.左*，上海石化消防工程有限公司博州分公司副總經(jīng)理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，給予左*上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。
八、整改措施建議
1.上海石化消防工程有限公司博州分公司要切實落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對本單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，認(rèn)真執(zhí)行和落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》中相關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理工作，完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對作業(yè)人員實行統(tǒng)一管理，并開展崗前安全操作規(guī)程和安全操作技能教育和培訓(xùn)，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.烏魯木齊縣建設(shè)局汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格落實行業(yè)主管部門、安全監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，督促相關(guān)單位履行安全管理責(zé)任，做好安全生產(chǎn)管理工作。
3.烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)人民政府按照屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的隱患排查力度，履行好對本行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時處理，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)管理工作。
農(nóng)業(yè)觀光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項目工程
“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
（烏魯木齊縣應(yīng)急管理局代章）
2023年3月18日