公示青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司“3·4”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司
“3·4”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2023年3月4日上午8時(shí)30分左右，位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道946公里處（牧民放羊或車輛行走的土路），發(fā)生一起車輛傷害事故，事故造成1人死亡。
事故發(fā)生后，參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)烏魯木齊縣人民政府授權(quán)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣交警大隊(duì)、縣交通運(yùn)輸局、縣總工會(huì)、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府及相關(guān)技術(shù)專家組成的“3·4”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，現(xiàn)形成報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
公司名稱：青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：張**；注冊資金：壹佰萬元整；成立日期：2022年02月10日；營業(yè)期限：2022年02月10日至長期；住所：青海省西寧市大通回族土族自治縣橋頭鎮(zhèn)毛頭溝69號(hào)；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目（機(jī)械設(shè)備租賃；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；農(nóng)業(yè)機(jī)械租賃；租賃服務(wù)（不含許可類租賃服務(wù)）；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；園林綠化工程施工；工業(yè)機(jī)器人安裝、維修；灌溉服務(wù)；環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；建筑材料銷售；輕質(zhì)建筑材料銷售；金屬門窗工程施工；裝卸搬運(yùn)；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；金屬結(jié)構(gòu)銷售；土石方工程施工；汽車拖車、求援、清障服務(wù)；畜牧機(jī)械銷售；農(nóng)業(yè)機(jī)械服務(wù)；農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、加工、運(yùn)輸、貯藏及其他相關(guān)服務(wù)；運(yùn)輸貨物打包服務(wù)；林業(yè)機(jī)械服務(wù)；農(nóng)林牧副漁業(yè)專業(yè)機(jī)械的安裝、維修；環(huán)境應(yīng)急治理服務(wù)；停車場服務(wù)；總質(zhì)量4.5噸及以下普通貨物車輛道路貨物運(yùn)輸（除網(wǎng)絡(luò)貨運(yùn)和危險(xiǎn)貨物）；電子過磅服務(wù)；農(nóng)村生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。
（二）事故車輛情況
事故車輛系重型自卸貨車，車牌號(hào)為青A72910。車輛型號(hào)：紅巖牌CQ5255ZLJHIG384，車輛識(shí)別代號(hào)：LZFF25R42GD320072，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：16H00144855，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，總質(zhì)量25000KG，整備質(zhì)量12030KG，核定載質(zhì)量：12840KG，強(qiáng)制報(bào)廢期止：2031年12月14日，機(jī)動(dòng)車狀態(tài)：正常，機(jī)動(dòng)車登記所有人：青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司，車主為靳**。車輛掛靠單位：青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司。2022年11月靳**與該公司簽訂協(xié)議掛靠，協(xié)議內(nèi)容約定交保險(xiǎn)、車輛年審、違章罰款、車輛發(fā)生事故由公司負(fù)責(zé)處理，違章扣分由個(gè)人承擔(dān)，車輛登入該公司的道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證名下，協(xié)議約定每年管理費(fèi)用1500元，公司對該車輛于2022年12月進(jìn)行了審驗(yàn)，交保險(xiǎn)，車輛手續(xù)齊全。
（三）事故地點(diǎn)情況
事故地點(diǎn)位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道946公里處（牧民放羊或車輛行走的土路），隸屬于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)。
（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
1.烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道946公里處（牧民放羊或車輛行走的土路）（見圖1及圖2）；
（圖1）
（圖2）
二、事故經(jīng)過、應(yīng)急響應(yīng)救援情況及應(yīng)急處置評估
（一）事故經(jīng)過
2023年3月4日，馬**（死者）聯(lián)系相熟貨運(yùn)司機(jī)靳**說有一臨時(shí)貨運(yùn)生意，經(jīng)兩人口頭協(xié)商后同意拉取該貨物，馬**（死者）負(fù)責(zé)帶路并乘坐靳**該事故車輛行進(jìn)至烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道946公里處（牧民放羊或車輛行走的土路），此時(shí)因馬**（死者）帶路錯(cuò)誤并要求靳**原地掉頭，事故車輛掉頭前，馬**（死者）對靳**說要下車上廁所，隨即下車站在了事故車輛右前側(cè)盲區(qū)進(jìn)行方便，此時(shí)靳**開始向前拐彎掉頭，靳**駕駛車輛啟動(dòng)掉頭時(shí)未看到馬**（死者）在事故車輛右前盲區(qū)，直至碾壓到馬**（死者）后出現(xiàn)車輛顛簸才下車查看發(fā)現(xiàn)馬**（死者），此時(shí)馬**（死者）躺在車輪下意識(shí)清醒，只是說自己被車輪碾壓了大腿，隨后傷者被立即送往友誼醫(yī)院救治，11時(shí)經(jīng)搶救無效死亡。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，9點(diǎn)左右，目擊者王**和張**開車路過，王**立即撥打了120急救電話，9點(diǎn)50分左右，120到達(dá)現(xiàn)場后將馬**（死者）送至友誼醫(yī)院救治，11：00時(shí)經(jīng)搶救無效死亡。
（三）應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時(shí)撥打120急救電話，并到主干道引導(dǎo)救護(hù)車入場，處置得當(dāng)。政府相關(guān)部門能夠嚴(yán)格履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)，到達(dá)事故現(xiàn)場后有序開展各項(xiàng)工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會(huì)影響。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
馬**，男，漢族，51歲，甘肅武威人，身份證號(hào)62********************10，戶籍地：甘肅省隴南市武都區(qū)安化鎮(zhèn)坪上村坪上社，在本次事故中死亡。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元（壹佰肆拾萬元）。
四、相關(guān)單位安全管理情況
青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司成立于2022年，位于青海省西寧市，法定代表人張**，企業(yè)注冊資本100萬元人民幣，具有道路貨物運(yùn)輸資質(zhì)。該公司只有法人全面負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，無其他管理人員，無安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未對車輛的駕駛?cè)藛T進(jìn)行過教育培訓(xùn)，日常也未對自有及掛靠車輛進(jìn)行監(jiān)督管理。
青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司與靳**2022年11月簽訂協(xié)議掛靠，協(xié)議內(nèi)容約定交保險(xiǎn)、車輛年審、違章罰款、車輛發(fā)生事故由公司負(fù)責(zé)處理，違章扣分由個(gè)人承擔(dān)，車輛登入該公司的道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證名下，協(xié)議約定每年管理費(fèi)用1500元，公司對該車輛于2022年12月進(jìn)行了審驗(yàn)，交保險(xiǎn)，車輛手續(xù)齊全。
五、事故原因技術(shù)分析
車主靳**未按照重型自卸貨車安全操作規(guī)程，在車輛啟動(dòng)時(shí)未鳴笛警示并確保車輛周圍安全的情況下，啟動(dòng)車輛將處于車輛盲區(qū)的馬**（死者）碾壓受傷，后因搶救無效死亡。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)
（一）直接原因
靳**違章操作重型自卸貨車，在未查看場地安全的情況下啟動(dòng)車輛，導(dǎo)致車輛對馬**（死者）造成傷害是該起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.死者馬**在上廁所時(shí)站位不合理，處在大貨車前方右側(cè)盲區(qū)處，致使車輛啟動(dòng)后右前車輪碾壓其大腿導(dǎo)致死亡。
2.青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司只有法人全面負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，無其他管理人員，無安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未對車輛的駕駛?cè)藛T進(jìn)行過教育培訓(xùn)，日常也未對自有及掛靠車輛進(jìn)行監(jiān)督管理，未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)為，青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司“3·4”事故為一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任分析及處理意見
（一）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司處500000元罰款的行政處罰。
（二）事故有關(guān)責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議
1、靳**，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)操作，在未確定場地安全的情況下啟動(dòng)車輛，向前行駛導(dǎo)致事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。車主靳**對該起事故負(fù)有責(zé)任。建議青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司立即解除與靳**的掛靠關(guān)系。建議縣交警大隊(duì)、縣交通部門依法依規(guī)處理。
2.張**，青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司法定代表人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促檢查本公司安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對本起事故負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對張**處上一年收入40%罰款的行政處罰。
八、整改措施建議
1.運(yùn)輸車輛啟動(dòng)前因環(huán)繞車輛一周并鳴笛查看環(huán)境是否安全，杜絕麻痹大意造成事故發(fā)生；
2.青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。一是要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，切實(shí)提高從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范和自我保護(hù)能力；二是要積極開展隱患排查治理工作，加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場和人員的安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患并采取有效措施。
青海璟瑄工程機(jī)械租賃有限公司
“3·4”車輛傷害事故調(diào)查組
（烏魯木齊縣應(yīng)急管理局代章）
2023年3月18日