關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助相關(guān)工作的通知
關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助相關(guān)工作的通知
各區(qū)(縣)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)《自治區(qū)醫(yī)保局?自治區(qū)民政廳?自治區(qū)財(cái)政廳?自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)?自治區(qū)鄉(xiāng)村振興局?關(guān)于堅(jiān)決守牢防止?規(guī)模性返貧底線健全完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制的通?知》(新醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號(hào))、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于?健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(新政辦發(fā)?〔2022〕40號(hào))、?《2023年市醫(yī)療保障系統(tǒng)民生領(lǐng)域不正之風(fēng)?和腐敗問(wèn)題集中整治方案》精神和要求，進(jìn)一步健全防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和幫扶機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享與比對(duì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，有效防止返貧致貧?，F(xiàn)就目前醫(yī)療救助工?作存在的短板和不足，做好防范化解因病返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警及醫(yī)療救助申請(qǐng)工作通知如下。
一、總體目標(biāo)
以優(yōu)化監(jiān)測(cè)方式、有效防范化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，?健全數(shù)據(jù)比對(duì)、監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，做到風(fēng)險(xiǎn)隱患排查到位、防范機(jī)?制健全到位、工作舉措到位、幫扶措施落實(shí)到位，抓好抓實(shí)防止 因病返貧致貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和幫扶工作，堅(jiān)決守住不發(fā)生規(guī)模性返貧致貧底線。
二、做好防范化解因病返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警工作
(一)根據(jù)個(gè)人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，分類(lèi)明確因病返貧和因?病致貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。將特困人員(含孤兒)、低保人員救助對(duì)象實(shí)?時(shí)納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)范圍；對(duì)低保邊緣對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍?的農(nóng)村易返貧致貧人口(包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突?發(fā)嚴(yán)重困難戶)救助對(duì)象監(jiān)測(cè)預(yù)警線暫按2020年脫貧標(biāo)準(zhǔn)的?50%(2000元)確定，以后根據(jù)烏魯木齊市低保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)?整； 一般參保人開(kāi)展高額醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)預(yù)警線暫按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入確定。
(二)各區(qū)(縣)醫(yī)保局依托醫(yī)保信息化平臺(tái)，對(duì)特困人員?(含孤兒)、低保對(duì)象低保邊緣對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返?貧致貧人口(包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)、 一般參保人的高額醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。按月排查出相關(guān)數(shù)據(jù)，第一時(shí)間推送至轄區(qū)內(nèi)街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村),?通過(guò)社區(qū)專干主動(dòng)摸排相關(guān)人員家庭情況，分類(lèi)建立《高額醫(yī)療費(fèi)用核查明細(xì)臺(tái)賬》。
三、?醫(yī)療救助對(duì)象救助程序及相關(guān)工作職責(zé)
(一)因病致貧醫(yī)療救助按《關(guān)于進(jìn)一步做好低收入、因病??致貧人員醫(yī)療救助工作的通知》(新醫(yī)保明電〔2020〕11號(hào))??和《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)困難群眾醫(yī)療救助工作的通知義新醫(yī)?！?021〕77號(hào))要求，做好因病致貧重病患者認(rèn)定工作。
1.申請(qǐng)。符合條件的居民，由本人或共同生活的家庭成員向?戶籍所在地街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)提出書(shū)面申請(qǐng)并提?交相關(guān)材料，家庭成員申請(qǐng)有困難的，可委托社區(qū)(村)代為提交申請(qǐng)。
2.受理。街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助申?報(bào)材料的受理、調(diào)查、審核和公示工作，填寫(xiě)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表》,提出審核意見(jiàn)，報(bào)送區(qū)(縣)醫(yī)保局。
3.核對(duì)。依據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于建立居民家庭經(jīng) 濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制的通知》(新政辦發(fā)〔2014〕85號(hào))相關(guān)規(guī)定，?由民政部門(mén)對(duì)申請(qǐng)家庭基本情況及家庭收入、家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行核對(duì)。
4.審批。區(qū)(縣)醫(yī)保局根據(jù)街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)審核意見(jiàn)和經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)結(jié)果，對(duì)符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象進(jìn)行審批。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助，并進(jìn)行公示。
(二)因病致貧醫(yī)療救助對(duì)象申報(bào)、審批和待遇支付辦理流程及工作職責(zé)
1.符合因病致貧醫(yī)療救助對(duì)象條件的居民：?由本人或共同生?活的家庭成員向戶籍所在地街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)提?出書(shū)面?zhèn)€人申請(qǐng)并提交戶口簿或身份證復(fù)印件，家庭成員申請(qǐng)有困難的，也可委托社區(qū)(村)代為提交申請(qǐng)。申請(qǐng)材料如下：
①書(shū)面?zhèn)€人申請(qǐng)；
②戶口簿或身份證復(fù)印件；
③醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的診斷結(jié)果或出院小?結(jié)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、財(cái)稅部門(mén)監(jiān)制的加蓋醫(yī)療?機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠通?知書(shū)，市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)票及市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方或醫(yī)囑等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證等。身份錄入后，因病致貧醫(yī)療救助對(duì)象可攜帶《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助?對(duì)象申請(qǐng)審批表》、有效身份證件或社會(huì)保障卡、財(cái)稅部門(mén)監(jiān)制?的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、門(mén)急診或 住院費(fèi)用清單原件(加蓋財(cái)務(wù)收費(fèi)章或費(fèi)用清單章)、門(mén)診處方?底方原件或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的診斷證明或出院小結(jié)(加蓋住院病歷復(fù)印章的無(wú)效)、有效銀行賬戶，至市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心待遇支付科申請(qǐng)醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)；待遇支付科在受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并予以撥付。
2.街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村):①受理申請(qǐng)材料后，??在社區(qū)(村)協(xié)助下，3個(gè)工作日內(nèi)，組織工作人員對(duì)申請(qǐng)人家 ?庭實(shí)際情況入戶進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，同時(shí)向區(qū)(縣)醫(yī)保局申請(qǐng)核查 ?居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況。入戶調(diào)查時(shí)，調(diào)查人員須到申請(qǐng)人家中調(diào)查???其戶籍狀況、共同生活的家庭成員情況、家庭收入和財(cái)產(chǎn)狀況以 ?及吃、穿、住、用等實(shí)際生活狀況。根據(jù)申請(qǐng)人申報(bào)的家庭收入 ?和財(cái)產(chǎn)狀況，核查其真實(shí)性和完整性。入戶調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人 ?員應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表》,由調(diào)查人員和申??請(qǐng)人分別簽字。②對(duì)入戶調(diào)查經(jīng)濟(jì)狀況符合條件的申請(qǐng)人，街道 ?辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))應(yīng)當(dāng)自入戶核查結(jié)束之日起2個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)其 ?醫(yī)療救助申請(qǐng)?zhí)岢鰧徍艘庖?jiàn)，并及時(shí)將審核結(jié)果及《城鄉(xiāng)醫(yī)療救???助對(duì)象申請(qǐng)審批表》報(bào)送區(qū)(縣)醫(yī)保局。③街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))??對(duì)擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)人通過(guò)固定的政務(wù)公開(kāi)欄、社區(qū)(村)公開(kāi)欄以 ?及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等進(jìn)行公示。公示內(nèi)容包括申請(qǐng)人姓名、家庭人數(shù)等。公示期為5日。
3.區(qū)(縣)民政部門(mén)：自收到區(qū)(縣)醫(yī)保局移交材料10 個(gè)工作日內(nèi)，確認(rèn)申請(qǐng)人家庭財(cái)產(chǎn)是否符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞?庭認(rèn)定條件，對(duì)符合認(rèn)定條件的，在《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審 批表》“民政部門(mén)審核意見(jiàn)”處填寫(xiě)“該家庭財(cái)產(chǎn)符合低保家庭條件”并確認(rèn)蓋章，將街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))入戶調(diào)查審核結(jié)果及《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表》確認(rèn)結(jié)果反饋至區(qū)(縣)醫(yī)保局對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表》“民政部門(mén)審核意見(jiàn)”處填寫(xiě)“該家庭財(cái)產(chǎn)不符合低保家庭條件”并 確認(rèn)蓋章，將街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))入戶調(diào)查審核結(jié)果及《城鄉(xiāng)醫(yī) 療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表》確認(rèn)結(jié)果反饋至區(qū)(縣)醫(yī)保局，區(qū)(縣) 醫(yī)保局將申請(qǐng)材料退回街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)),街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))將申請(qǐng)材料退回申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
4.區(qū)?(?縣) ?醫(yī)保局： ①受理經(jīng)濟(jì)核查申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)攜帶相關(guān)材料及《授權(quán)委托書(shū)》至市經(jīng)濟(jì)核對(duì)中心進(jìn)行資產(chǎn)核對(duì)。 市經(jīng)濟(jì)核對(duì)中心按月統(tǒng)一對(duì)申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)完 畢出具《烏魯木齊市低收入居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)結(jié)論書(shū)》并蓋章，區(qū)(縣)醫(yī)保局自行取回核對(duì)結(jié)果。區(qū)(縣)醫(yī)保局將街道 辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))入戶調(diào)查審核結(jié)果及“烏魯木齊市低收入居民家 庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)結(jié)論書(shū)”移交至區(qū)(縣)民政部門(mén)確認(rèn)家庭經(jīng)濟(jì) 狀況。②區(qū)(縣)醫(yī)保局根據(jù)街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))審核結(jié)果和區(qū)(縣)民政部門(mén)確認(rèn)內(nèi)容，結(jié)合就醫(yī)材料，3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)符合 條件的人員進(jìn)行審批，審批原則依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好低收入、因病致貧人員醫(yī)療救助工作的通知》(新醫(yī)保明電〔2020〕11 號(hào))。符合條件的，將審批意見(jiàn)通知街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))；不符合條件的，作出審核決定并將材料退回街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)),街 道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))自收到?jīng)Q定后2個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。③公示期出現(xiàn)異議的，區(qū)(縣)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)重新組織調(diào)查核實(shí)，并于20個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定。對(duì)擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)?進(jìn)行重新公示，對(duì)不予批準(zhǔn)的申請(qǐng)，在作出決定后2個(gè)工作日內(nèi)?通過(guò)街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。④公示期 無(wú)異議的因病致貧救助對(duì)象，區(qū)(縣)醫(yī)保局在醫(yī)保信息系統(tǒng)中完成身份信息錄入，身份認(rèn)定時(shí)間為申請(qǐng)本次就醫(yī)時(shí)間的范圍。
(三)困難群眾在享受三重保障后個(gè)人自付仍負(fù)擔(dān)較大，進(jìn)一步加大救助力度，通過(guò)傾斜救助化解個(gè)人自付壓力，符合二次救助條件的無(wú)需民政部門(mén)再進(jìn)行資產(chǎn)核查，社區(qū)(村)核查、公 示與以上程序一致。各區(qū)(縣)醫(yī)保局需一事一議研究審定，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用比例，給予原則上不超過(guò)整體合規(guī)費(fèi)用95%的醫(yī)療救助兜底保障。
四、?工作要求
(一)各區(qū)(縣)醫(yī)保局要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，加快補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)，舉一反三做好問(wèn)題整改，更好發(fā)揮醫(yī)療救助制度功能。
(二)各區(qū)(縣)醫(yī)保局要高度重視防范化解因病返貧致貧?監(jiān)測(cè)預(yù)警工作，設(shè)置專人專崗在每月28?日前將《2023年度高額?醫(yī)療費(fèi)用清查工作表》、《2023年度農(nóng)村低收入人口、脫貧人?口參保調(diào)度表》、《高額醫(yī)療費(fèi)用核查明細(xì)臺(tái)賬》,報(bào)主要領(lǐng)導(dǎo)審簽后報(bào)送至市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心綜合業(yè)務(wù)科。
(三)市醫(yī)保局黨組高度重視此項(xiàng)工作，根據(jù)區(qū)(縣)醫(yī)保 局防范化解因病返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警工作開(kāi)展情況，市醫(yī)保局組織工作小組定期赴各區(qū)(縣)醫(yī)保局進(jìn)行實(shí)地檢查指導(dǎo)工作，一是查閱資料(主要查閱工作臺(tái)賬資料、政策落實(shí)等方面)；二?是電話或現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)(主要了解工作人員是否進(jìn)行監(jiān)測(cè)核查、政策宣傳 等方面)；三是對(duì)防范化解因病返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警工作落實(shí)不力、?推進(jìn)緩慢，醫(yī)療救助流程不規(guī)范的區(qū)(縣)醫(yī)保局，將通報(bào)區(qū)(縣) 人民政府；四是檢查結(jié)果作為《關(guān)于印發(fā)〈2023年區(qū)(縣)醫(yī) 療保障工作任務(wù)分解方案〉的通知》(烏醫(yī)保辦〔2023〕13號(hào))績(jī)效考核的相關(guān)依據(jù)。
烏魯木齊市醫(yī)療保障局黨政辦公室
2023年7月26日
相關(guān)文件：關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助相關(guān)工作的通知烏醫(yī)保辦 2023 15號(hào)