烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司“12·19”車輛傷害一般事故 調(diào)查報(bào)告
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司“12·19”車輛傷害一般事故
調(diào)查報(bào)告
編制單位：烏魯木齊縣事故調(diào)查組
編制時(shí)間：2024年2月7日
目錄
一、事故單位及相關(guān)單位基本情況
（一）事故發(fā)生單位----------------------------------------------------------------------1
（二）事故車輛情況----------------------------------------------------------------------2
（三）事故現(xiàn)場情況-----------------------------------------------------------------------3
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及應(yīng)急處置評(píng)估
（一）事故發(fā)生經(jīng)過----------------------------------------------------------------------3
（二）事故現(xiàn)場情況----------------------------------------------------------------------3
（三）事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（1）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況--------------------------------------------------------4
（2）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況-----------------------------------------------------------4
（3）事故應(yīng)急處置評(píng)估-----------------------------------------------------------------5
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.死亡人員基本情況------------------------------------------------------------------5
2.事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失------------------------------------------------------------5
四、事故原因分析
（一）直接原因分析-----------------------------------------------------------------------5
（二）間接原因分析----------------------------------------------------------------------5
（三）其他可能因素排除-----------------------------------------------------------------5-6
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題-----------------------------------------------------6
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議--------------------------6
1.對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議------------------------------------------6
（二）事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議-----------------------------------------------7
七、事故整改和防范措施-----------------------------------------------------------------7-8
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司“12·19”車輛傷害一般事故
調(diào)查報(bào)告
2023年12月19日上午10：20分左右，在烏魯木齊縣216國道939后峽往二礦走24號(hào)便道上坡200米處發(fā)生一起重型自卸貨車傾覆事故，事故造成1人死亡。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）和縣政府領(lǐng)導(dǎo)要求，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)烏魯木齊縣人民政府授權(quán)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣交通運(yùn)輸局、縣公安局、縣交警大隊(duì)、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院、縣總工會(huì)、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府及相關(guān)技術(shù)專家組成的“12·19”事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員、查驗(yàn)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故防范和整改措施建議。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定“12·19”車輛傾覆亡人事故是一起因監(jiān)管不當(dāng)致使車輛未按指定路線行駛，造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位及相關(guān)單位基本情況
（一）事故發(fā)生單位
四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司，法定代表人：汪某芳；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915*******************96C；注冊(cè)時(shí)間：2018年03月15日。類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；注冊(cè)資本：叁仟萬元人民幣；住所：四川省成都市成華區(qū)龍綿街1666號(hào)1棟3單元19層1916號(hào)；許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工：建設(shè)工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理：建設(shè)工程設(shè)計(jì)：水利工程建設(shè)監(jiān)理：文物保護(hù)工程施工：建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)：住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：市政設(shè)施管理：文物文化遺址保護(hù)服務(wù)；建筑材料銷售：消防技術(shù)服務(wù)：環(huán)保咨詢服務(wù)：建筑裝飾材料銷售；家具安裝和維修服務(wù)；對(duì)外承包工程；園林綠化工程施工：土石方工程施工：機(jī)械設(shè)備租賃：五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）
（二）事故車輛情況
新AE7155重型自卸貨車，品牌型號(hào):紅巖牌CQ3316HXVG336L，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：20A00324665，車輛識(shí)別代號(hào)：LZFF31X67LD003263，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，初次登記日期:2021年06月07日，核定載質(zhì)量：15370KG，道路運(yùn)輸證號(hào)：兵交運(yùn)十二師字661200010947；經(jīng)營許可證號(hào)：十二師661200000449；經(jīng)營范圍：道路普通貨物運(yùn)輸；車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)6605072023652304007934）；商業(yè)保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)6605212023652304005828），投保公司：中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司昌吉回族自治州中心支公司，由新疆鑫順捷汽車運(yùn)輸有限公司投保。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及應(yīng)急處置評(píng)估
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年12月19日上午10：20分左右，在烏魯木齊縣216國道939后峽往二礦走24號(hào)便道上坡200米處，四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司根據(jù)當(dāng)日工作任務(wù)安排吳某江（死者）駕駛的新AE7155黃色紅巖牌重型自卸貨車進(jìn)行渣土運(yùn)輸作業(yè)，車輛行駛到上坡200米處時(shí)，因道路陡峭突然車輛向左側(cè)發(fā)生傾覆，吳某江決定進(jìn)行跳車逃生，恰巧傾倒車輛將正在駕駛位跳車逃生的吳某江壓在車下，吳某江腰部被主駕駛開合的車門與地面擠壓在一起，后經(jīng)路過車輛發(fā)現(xiàn)后通過電話向新AE7155車主李某基的朋友報(bào)告，李某基聞?dòng)嵉竭_(dá)現(xiàn)場后，隨即向四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張某團(tuán)報(bào)告，張某團(tuán)立即協(xié)調(diào)附近一臺(tái)挖掘機(jī)將翻倒貨車進(jìn)行吊起救援并向?yàn)跷舅臉?biāo)段安全總監(jiān)趙某春進(jìn)行報(bào)告，同時(shí)趙某春協(xié)調(diào)烏尉二標(biāo)段救護(hù)車對(duì)吳某江進(jìn)行現(xiàn)場搶救，吳某江被救出后已無意識(shí)，烏尉二標(biāo)段救護(hù)車醫(yī)生檢查后立刻送往自治區(qū)黃河路中醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
（二）事故現(xiàn)場情況
事故調(diào)查組成員及相關(guān)人員多次到現(xiàn)場進(jìn)行勘察，確定事故地點(diǎn)位于烏魯木齊縣216國道939后峽往二礦走24號(hào)便道上坡200米處，事故發(fā)生位置為陡坡，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場路面濕滑。
（見下圖）
（三）事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（1）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2023年12月19日上午10：20分事故發(fā)生后，新AE7155車主李某基向四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張某團(tuán)報(bào)告情況，張某團(tuán)又向?yàn)跷舅臉?biāo)段安全總監(jiān)趙某春進(jìn)行報(bào)告，趙某春隨即向?yàn)豸斈君R縣應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告，烏魯木齊縣應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即向?yàn)豸斈君R縣人民政府、市應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息，烏魯木齊縣應(yīng)急管理局等行業(yè)主管部門立即前往現(xiàn)場進(jìn)行處置。
（2）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
2023年12月19日上午10：20分事故發(fā)生后，新AE7155車主李某基向四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張某團(tuán)報(bào)告情況，張某團(tuán)協(xié)調(diào)附近挖掘機(jī)將車下吳某江（死者）拖出，同時(shí)烏尉四標(biāo)段安全總監(jiān)趙某春聯(lián)系烏尉二標(biāo)救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，吳某江（死者）此時(shí)已無意識(shí)，經(jīng)過醫(yī)生現(xiàn)場搶救后，隨即救護(hù)車將吳某江（死者）送往自治區(qū)黃河路中醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
（3）事故應(yīng)急處置評(píng)估
1.四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場工作人員發(fā)現(xiàn)事故人員后及時(shí)施救，聯(lián)系救援部門，處置程序得當(dāng)。
2.接到事故報(bào)告后，烏魯木齊縣相關(guān)部門能夠按照事故處置程序，及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場有序開展各項(xiàng)應(yīng)急處置工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會(huì)影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）死亡人員基本情況
吳某江，男，苗族，身份證號(hào)：522*****************216，地址：貴州省望謨縣納夜鎮(zhèn)納良村納良組97號(hào)，在本次事故中死亡。
（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)150萬元整，主要為喪葬及撫恤費(fèi)用。
四、事故原因分析
（一）直接原因
出事路段陡峭，天氣寒冷上坡處有地面有結(jié)冰，又因駕駛員逃生方式不當(dāng)，是構(gòu)成事故發(fā)生的直接原因。
- 間接原因
四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司在廢渣拉運(yùn)過程中，未監(jiān)督車輛拉運(yùn)路線，致使拉運(yùn)車輛與先前指定的拉運(yùn)路線不符；對(duì)駕駛員安全教育學(xué)習(xí)不夠；對(duì)出事路段路口未設(shè)立醒目警告，車輛偏離原定路線，是構(gòu)成事故發(fā)生的間接原因。
（三）其他可能因素排除
經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、詢問及事故現(xiàn)場資料分析，調(diào)查組認(rèn)定，該事故排除人為故意破壞及突發(fā)災(zāi)害等影響所致。
（四）性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)事故調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘察情況、案件調(diào)查材料查明，事故調(diào)查組認(rèn)定“12.19”車輛傷害事故是一起由于企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能及時(shí)未監(jiān)督車輛拉運(yùn)路線；對(duì)車輛駕駛員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題及管理情況
四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司，未依法落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任；對(duì)駕駛員安全教育學(xué)習(xí)不夠；對(duì)出事路段路口未設(shè)立醒目警告；拉運(yùn)路線現(xiàn)場監(jiān)督不到位，拉運(yùn)車輛偏離原定拉運(yùn)路線，未能及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
（1）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議
1.汪某芳，四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司法定代表人，未全面督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)，建議烏魯木齊縣應(yīng)急管理局給予汪某芳上一年（2022年）年收入40%的罰款的行政處罰。
2.張某團(tuán)，四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人。未全面督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議烏魯木齊縣應(yīng)急管理局給予張某團(tuán)上一年（2022年）年收入20%的罰款的行政處罰。
（二）事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司未依法落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取有效的安全管理措施，拉運(yùn)路線現(xiàn)場監(jiān)督不到位，導(dǎo)致車輛偏離原定拉運(yùn)路線，未能及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》二十八條第一款。建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，給予四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司處人民幣500000元（大寫：伍拾萬元整）罰款的行政處罰。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制較大以上事故，提出以下建議措施：
（一）四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司，嚴(yán)格執(zhí)行指定的拉運(yùn)路線；對(duì)拉運(yùn)路線實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督；對(duì)拉運(yùn)線路中的岔路口設(shè)立警示提醒標(biāo)志，避免拉運(yùn)司機(jī)誤入其中；提高駕駛員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升全員安全防范能力，避免采取錯(cuò)誤自救方法。
（二）烏魯木齊縣交通運(yùn)輸局要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理力度，確保及時(shí)消除隱患，杜絕此類事故再次發(fā)生。
（三）烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府要按照屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)工程施工項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促整改，有效防范和遏制各類事故發(fā)生。
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)
四川慶豐泰達(dá)建設(shè)工程有限公司
“12·19”車輛側(cè)翻亡人一般事故調(diào)查組
（烏魯木齊縣應(yīng)急管理局代章）
2024年2月7日