烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司“11·8”高處墜落亡人一般事故 調(diào)查報告
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司“11·8”高處墜落亡人一般事故
調(diào)查報告
編制單位：烏魯木齊縣事故調(diào)查組
編制時間：2023年12月20日
?目錄
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)概況--------------------------------------------------------1-2
（二）事故發(fā)生經(jīng)過-----------------------------------------------------------------------2
（三）事故現(xiàn)場情況-----------------------------------------------------------------------2
（四）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況-----------------------------------3
1.死亡人員基本情況------------------------------------------------------------------4
2.事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失------------------------------------------------------------4
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況--------------------------------------------------------3
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況-----------------------------------------------------------3
（三）事故應(yīng)急處置評估-----------------------------------------------------------------3-4
三、事故原因分析
（一）直接原因分析-----------------------------------------------------------------------4
（二）間接原因分析-----------------------------------------------------------------------4-5
（三）其他可能因素排除------------------------------------------------------------------5
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題-----------------------------------------------------5
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任的人員--------------------------------5
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議--------------------------5
1.對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議------------------------------------------7
（三）事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議---------------------------------------------6-7
六、事故整改和防范措施---------------------------------------------------------------7
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司“11·8”高處墜落亡人一般事故
調(diào)查報告
2023年11月8日21時57分，烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道k967左側(cè)后峽天山隧道工程左洞工作面施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）和縣政府領(lǐng)導(dǎo)要求，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)烏魯木齊縣人民政府授權(quán)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣交通運(yùn)輸局、縣建設(shè)局、縣公安局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院、縣總工會、薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府及相關(guān)技術(shù)專家組成的“11·8”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員、查驗(yàn)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故防范和整改措施建議。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定“11·8”高處墜落亡人事故是一起因作業(yè)人員在違規(guī)搭建的高處作業(yè)平臺作業(yè)且未采取有效安全措施，未系安全帶掛鉤，導(dǎo)致高處墜落造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司，法定代表人：曾某山；統(tǒng)一社會信用代碼：915******************38D；注冊時間：2014年06月25 日。類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；注冊資本：壹仟萬元人民幣；營業(yè)期限：2014年06月25 日至長期；住所：廣元市利州區(qū)國貿(mào)廣場四號樓2-38號；施工勞務(wù)：市政公用工程施工總承包；隧道工程專業(yè)承包：橋梁工程專業(yè)承包；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包；機(jī)械設(shè)備租賃；建材（不含?；罚?、五金銷售。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年11月8日，在烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道k967左側(cè)后峽天山隧道工程左洞工作面施工現(xiàn)場，四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司根據(jù)當(dāng)日工作任務(wù)，安排施工工人俞某碧（死者）及其工友王某全使用違規(guī)搭建在鏟車上的施工平臺進(jìn)行高處作業(yè)，進(jìn)行懸掛錨網(wǎng)作業(yè)，當(dāng)日21時57分俞某碧（死者）工作時從高處作業(yè)平臺墜下，隨即現(xiàn)場工人開車將其送往建筑工地衛(wèi)生室，經(jīng)醫(yī)生搶救無效后又送往新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故現(xiàn)場情況
事故調(diào)查組成員及相關(guān)人員多次到現(xiàn)場進(jìn)行勘察，確定事故地點(diǎn)位于烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)216國道k967左側(cè)后峽天山隧道工程左洞工作面施工現(xiàn)場。
（四）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.死亡人員基本情況
俞某碧，男，漢族，身份證號：510*****************35X，地址：四川省廣元市利州區(qū)工農(nóng)鎮(zhèn)亮埡村，在本次事故中死亡。
2.事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)116萬元整，主要為喪葬及撫恤費(fèi)用。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2023年11月8日21時57分事故發(fā)生后，廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊某鳳當(dāng)晚24時左右通過電話，未如實(shí)向當(dāng)時正在烏魯木齊市里工作的烏尉5標(biāo)項(xiàng)目部安全總監(jiān)李某報告俞某碧（死者）事發(fā)地點(diǎn)，11月9日零時20分左右楊某鳳又向李某報告俞某碧（死者）送至醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。次日上午11時安全總監(jiān)李某從烏市返回施工現(xiàn)場后經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生實(shí)際地點(diǎn)，立即向公司上級部門進(jìn)行了報告，并隨即向到達(dá)現(xiàn)場的烏魯木齊縣公安局工作人員匯報事故情況。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
2023年11月8日21時57分事故發(fā)生后，工友開車將俞某碧（死者）送至建筑工地衛(wèi)生室，經(jīng)過醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效后確認(rèn)俞某碧（死者）無生命體征，隨即救護(hù)車又將俞某碧（死者）送往新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。
烏魯木齊縣應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即向?yàn)豸斈君R縣人民政府、市應(yīng)急管理局報告事故信息。接報后，烏魯木齊縣應(yīng)急管理局等行業(yè)主管部門立即前往現(xiàn)場進(jìn)行處置。
（三）事故應(yīng)急處置評估
1.四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場工作人員發(fā)現(xiàn)事故人員后及時施救，聯(lián)系救援部門，處置程序得當(dāng)。
2.接到事故報告后，烏魯木齊縣相關(guān)部門能夠按照事故處置程序，及時到達(dá)事故現(xiàn)場有序開展各項(xiàng)應(yīng)急處置工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會影響。
三、事故原因分析
四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司使用搭建在鏟車上的施工平臺，安全員未在施工現(xiàn)場監(jiān)督；施工人員俞某碧（死者）違反安全規(guī)定，違規(guī)使用搭建的高處作業(yè)平臺并且作業(yè)時未系安全帶掛鉤，未采取有效安全措施，導(dǎo)致高處墜落死亡。
（一）直接原因分析
經(jīng)事故現(xiàn)場勘驗(yàn)，施工人員俞某碧（死者）違反安全規(guī)定，在違規(guī)搭建的高處作業(yè)平臺作業(yè)且未采取有效安全措施，未系安全帶掛鉤，導(dǎo)致高處墜落死亡。
（二）間接原因
四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司未依法落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取有效的安全管理措施，及時消除安全生產(chǎn)隱患，使用違規(guī)搭建在鏟車上的施工平臺，安全員未在施工現(xiàn)場監(jiān)督導(dǎo)致發(fā)生事故。
（三）其他可能因素排除
經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、詢問及事故現(xiàn)場資料分析，調(diào)查組認(rèn)定，該事故排除人為故意破壞及突發(fā)災(zāi)害等影響所致。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題及管理情況
廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司，未依法落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未依法遵守本單位安全生產(chǎn)事故隱患排查管理制度；未采取有效的安全管理措施，及時消除安全生產(chǎn)隱患；違規(guī)使用高處作業(yè)平臺；安全員未在施工現(xiàn)場旁站監(jiān)督，未督促、教育從業(yè)人員正確佩戴使用安全防護(hù)用品；未如實(shí)報告事發(fā)地點(diǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任的人員
俞某碧（死者）安全意識淡薄，違規(guī)使用違規(guī)搭建在鏟車上的施工平臺并且作業(yè)時未系安全帶掛鉤導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議
（1）曾某山，四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司法定代表人。未全面督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)，建議烏魯木齊縣應(yīng)急管理局給予曾某山上一年（2022年）年收入40%的罰款的行政處罰。
（2）楊某鳳，四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未全面督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)工作，未如實(shí)報告事故發(fā)生地點(diǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定、第八十三條，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議烏魯木齊縣應(yīng)急管理局給予楊某鳳上一年（2022年）年收入25%的罰款的行政處罰。
（三）事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司未依法落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未依法遵守安全生產(chǎn)事故隱患排查管理制度，未采取有效的安全管理措施，使用違規(guī)搭建在鏟車上的施工平臺，安全員未在施工現(xiàn)場監(jiān)督及時消除安全生產(chǎn)隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定。因四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司未如實(shí)報告事故發(fā)生地點(diǎn)，鑒于情節(jié)影響惡劣，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，給予四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司處人民幣1000000元（大寫：壹佰萬元整）罰款的行政處罰。
六、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制較大以上事故，提出以下建議措施：
（一）四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司要對使用違規(guī)搭建在鏟車上的施工平臺按照建筑行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行；依照相關(guān)法律法規(guī)，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)事故隱患排查管理制度；提高安全風(fēng)險意識，提升全員安全防范能力；生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故或者較大涉險事故，其單位負(fù)責(zé)人接到事故信息報告后應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)報告事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，督促員工嚴(yán)格遵守《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》及安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
（二）烏魯木齊縣交通運(yùn)輸局要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理力度，督促施工企業(yè)及時整改施工過程中存在的突出問題，確保及時消除隱患。
（三）烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)人民政府要按照屬地監(jiān)管責(zé)任，對本轄區(qū)內(nèi)工程施工項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促整改，有效防范和遏制各類事故發(fā)生。
烏魯木齊縣薩爾達(dá)坂鄉(xiāng)
四川廣元吉宏建筑勞務(wù)有限公司
“11·8”高處墜落亡人一般事故調(diào)查組
（烏魯木齊縣應(yīng)急管理局代章）
2023年12月20日